腰部脊柱骨性解剖结构
           
        由5个腰椎骨、骶骨和尾骨组成。在两椎骨之间有椎间盘。椎间盘由软骨板、纤维环和髓核构成。纤维环由同心层排列的胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨构成，各层纤维的方向彼此交错。牢固的附注着在上、下软骨个和椎体骨质上，用来限制过度的扭转和滑移活动，并能缓冲外力，吸收震荡。髓核由舒松网状胶原纤维少量的软骨细胞和纤维母细胞构成，成半胶状，主要成分为粘多糖复合物和大量水分。它被限制在纤维环和软骨板之间，随外力作用而改变位置和形状，并将外力均匀地传递到纤维环和软骨板上。

腰椎间盘突出症（PNP）概念

         椎间盘发生退行性改变，在某种诱因下使纤维环破裂，髓核向外突出，髓核破裂后释放出糖蛋白物质压迫和刺激其周围的神经根、血管等组织，而出现的一组临床症状。其中50%~80%的病例可引起坐骨神经痛。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一，发病率约占门诊就诊腰痛患者的15%，男性多于女性。

腰部脊柱骨性结构

        由5个腰椎骨骶骨和尾骨组成。在两椎骨之间有椎间盘。椎间盘由软骨板、纤维环和髓核构成。纤维环由同心层排列的胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨构成，各层纤维的方向彼此交错。牢固的附注着在上、下软骨个和椎体骨质上，用来限制过度的扭转和滑移活动，并能缓冲外力，吸收震荡。髓核由舒松网状胶原纤维少量的软骨细胞和纤维母细胞构成，成半胶状，主要成分为粘多糖复合物和大量水分。它被限制在纤维环和软骨板之间，随外力作用而改变位置和形状，并将外力均匀地传递到纤维环和软骨板上。

病因病理

         椎间盘组织本身缺乏血供，修复能力极差，加之负重大`活动多。一般在20岁以后，椎间盘就开始发生退行性改变，纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤`尤其是积累性劳损伤，则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史，而是在着凉后，肌肉和韧带的紧张性增强，使
椎间盘的内压增加，促进已萎缩的纤维环发生破裂。
         椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。
        椎间盘包括髓核、纤维环和软骨板。椎间盘的髓核，除以粘多糖为主的柔软基质分外，其中还含少量的胶原纤维。髓核占椎间盘体积的一半以上，因为具有变形性的特点，所以，能恰当地传递负荷力量。椎间盘之所以能维持适当的功能，与它的含水量水量有密切关系，而水分又是靠多糖的含量来稳定的。纤维环与髓核的区别虽然还是很显著，但纤维环的胶原纤维呈致密的层页状，每层的纤维交错相互成直角，与脊椎成45°角，这种层页结构可适应压力和张力及脊柱所造成的屈曲和旋转应力。软骨板是玻璃软骨，它巾附在血管丰富的椎体海绵质骨和无血管的髓核之间。在玻璃软骨的表面，胶原纤维与表面相互平行，在深层靠近骨骼处，胶原纤维又是垂直的。
        蛋白多糖地椎间盘基质的重要组成部分，是椎间盘机械功能和化学功能的重要结构。蛋白多糖分子大，极为粘滞，并有很旨的亲水性。在正常情况下，髓核具备较强的压缩性，由于蛋白多糖果的特性，其有较强大的负载能力。如果蛋白多糖果的糖链分解，则将丧失其保持细胞外水分的能力。椎间舯髓核生物化学的完整性是由其含水容积所决定的。正常情况下椎间盘承受压力并将其力再分布到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖过多，将引起髓核液体和增多，髓核内的压力上升，易发生椎间盘突出。但是，髓核内粘多糖通过还原和再综合可产生新的平衡。蛋白多糖果进行性还原，可促进胶原的纤维化，髓核因胶原沉积，纤维化增加而逐步丧失原有的可压缩性和负载能力，对随时需由椎间盘的髓核在负重情况下吸收和将其应力再分布到脊柱去的功能将不能胜任，因而造成椎间盘的损伤。如有外力创伤或过超的应力加到有损伤的椎间盘上，则更易造成椎间盘突出。
        有的学说认为髓核基质里的糖蛋白和β-蛋白形成自动免疫时的抗原，是这种抗原释出的（指退行性变的椎间盘和突出的椎间盘中β-蛋白释出的，正常情况下它是被包在髓核中的），对机体持续性刺激，从而产生免疫反应，同时也引起神经的炎性反应，而造成疼痛。

分    型

         1、 突出的程度分类(1)脱出型 纤维环完全断裂，一部分髓核从后纵韧带向外脱出，有嵌顿型、固定型、游离型等；  (2)突出型 纤维环部分跛裂，一部分髓核组织突出，为临床常见的类型；(3)膨出型 髓核、纤维环同时退变、萎缩，纤维环弹力减弱但没有断裂，只有髓核的轻度膨出，由于瘢痕化会有轻度突出。
         2、突出的方向分类（1）后侧旁型；（2）中央型（3）椎间孔型；（4）前方型（5）休谟结节（6）椎缘分离。上述各型中以后侧旁型最为多见，中央型及椎间孔型较少见。而其他3种类型常因无典型临床症状而很少在临床论及。
        3、种特殊类型的腰椎间盘突出：（1） 坐骨神经部分瘫痪型腰椎间盘突出：常见特点是臀部疼痛急剧，发病后不久便有腿部肌肉萎缩瘫痪，并由此而出现跛行。（2）少年型椎间盘突出：指12岁以下即出现椎间盘突出，目前临床报道者只有2例。（3） 马尾神经综合型腰椎间盘突出：当马尾神经被巨大突出物或游离到椎管内的椎间盘突出碎块压迫时，会出现括约肌功能失调或下肢部分肌肉瘫痪。有时会误码诊为脊髓肿瘤。（4） 临产期的腰椎间盘突出：这种类型的腰椎间盘突出的病因与怀孕期间的特殊体位、分娩时的机械损伤、产后肌肉正常紧张度的减弱及内分泌的改变有关。（5） 高位腰椎间盘突出其症状是大腿前疼痛，常可有膝反射减退，同时有股四头肌的肌力减弱或萎缩，直腿抬高试验多为阳性。

临床表现

        腰椎间盘突出症的典型症状是腰部及腿部放射性疼痛，但由于髓核突出的部位、大小、椎管管径、病理特点、机体状态及个体敏感等不同，临床表现也有一定差异。
        1、腰痛：95%以上的腰椎间盘突出症患者有些症状，自觉腰部持续性钝痛，平卧位减轻，活动时加剧，疼痛程度轻重不一，一般情况下可忍受，腰部可适度活动和缓慢行走，严重时影响腰部活动。当咳嗽、打喷嚏、解大便、增加腹压时，可使腰部疼痛加剧。引起腰痛的原因主要是由于突出的髓核冲击纤维环和后纵韧带刺激纤维环内的痛觉纤维以及腰背肌痉挛的结果。
       2、下肢放射痛：由于髓核进一步后突后，原来处于紧张状态的纤维环跛裂，环上痛觉纤维张力减低导致腰部疼痛减轻，另一方面髓核突出经过后纵韧带直接压迫神经根故出现下肢放射痛加重。80%患者出现此症，表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺激或麻木感直达足底部。当行走、站立或咳嗽时也同样加剧放射痛，多数患者卧床休息可减轻，个别患者可因巨大的椎间盘后突压迫整个马尾神经而出现双下肢不完全性瘫痪，会阴部及大小部功能障碍下肢麻木、冷感及间歇性跛行。
       3、 麻木感：下肢多与疼痛伴发，少数患者可出现单纯麻木，有少数患者自觉下肢发凉、发冷。主要是因为椎管内的交感受神经受刺激所致，间歇性跛行的产生是由髓核突出后可出现继发性的腰椎管狭窄的病理和生理学症状。

体格检查

1、一般体征

        腰椎间盘突出症急性发作时，椎旁肌肉紧张，可引起步态僵硬，身体前倾，前屈  10°—20°及不同程度的侧位；腰肌痉挛患侧骨盆上移，下肢多呈略屈姿势，常用足尖着 地、用手扶信臀部、跛行等。这些体征为一种保护性反应，可避免坐骨神经紧张。

2、脊柱偏斜

        这是腰椎间盘突出症的特征性体征之一。原因是多数患者的腰椎生理前突减少或消失。脊柱侧弯产生的原因是一种保护性反应，其目的仍然是减少神经根压迫和紧张。

3、脊柱运动受限

       有90%以上的患者腰部活动有不同程度的受限，较明显的是前屈受限。这是因为腰部活动，如站立、走路、弯腰或负重等，都可增加椎间盘的压力，而加重了腰腿痛的结果。

4、腰部压痛点

        临床症状明显的患者大多数在纤维环破裂处有明显压痛点。重压后可沿坐骨神经向下肢放射。有明显压痛点所占体征比例的80%左右。这对于诊断及定位都有现实意义。

5、坐骨神经压痛

        沿坐骨神经的径路，自臀部至后大腿后方腘窝、腓骨头前下方至内外踝后方等，可有压痛。原因为椎间盘的髓核压迫神经根，坐骨神经变得比较敏感，有时压于坐骨神经的有关分支，也可以引起疼痛。

6、直腿抬高试验

        直腿抬高试验阳性是本病常见的重要体征，一般阳性率可占95%以上。这是因为髓核突出压迫神经根或髓核与神经根有粘连，因腰5与骶1神经孔较平，在直腿抬高试验时，神经根可活动2-6mm，而在腰4神经根走行到神经孔较直，故神经的活动范围较小。所以在直腿抬高试验时，均有不同程度的受压而致直腿抬高试验阳性。然而，直腿抬高试验阳性者也并不意味着都是椎间盘突出症，如骶髂关节炎、腰部或臀部肌肉劳损、炎症等也可以出现直腿抬高受限。反之，遇有少数直腿抬高试验阴性者，也并不都意味着不患有椎间盘突出症，在这种情况下，进行足背屈曲试验，即直腿抬高加强试验，具有一定临床鉴别诊断意义。抬健腿有时也可引起患侧疼痛，原因是牵拉健侧坐骨神经时，椎管内马尾神经下降，患侧椎间盘压住神经根所致，故患肢有放射痛，这在临床上有一定的诊断意义。

7、屈颈试验

        患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手托住患者枕部，将头颈前屈至完全屈曲位，再极度屈曲。若腰腿痛加剧，则为屈颈试验阳性。这是因为屈颈时牵拉脊髓或粘连的神经根所致。

8、伸趾试验

        多数患者伸趾肌力减弱，以腰4-5髓核突出较明显。此试验对于定位有一定帮助。

9、下肢痛觉检查

        多数患者在臀部、大腿外侧、足背外侧或足底外侧，疼痛明显减低或麻木。

10、膝腱、跟腱反射

        腰椎间盘突出压迫神经根可使感觉迟钝，运动无力，肌肉萎缩，腱反射减弱或消失，这对椎间盘突出的定位也有一定意义。

11、大小便障碍及广泛的感觉运动影响

        如遇有严重的中央型椎间盘突出症的患者有时由于马尾神经受压，常有鞍安感觉减退甚至消失，有尿频、尿急、大便秘结、腹胀等症状，甚至产生截瘫。如及时处理，可望恢复，否则可能产生严重后果。

12、神经牵拉试验

       患者取俯卧位，屈膝向上提拉大腿。若出现疼痛即为阳性，为牵拉股神经所致。

辅助检查

       X线检查对腰椎间盘突出诊断的确定有一定的意义，一方面可排除其它病变如腰椎结核、肿瘤等，另一方面X线片上可发现异常改变及腰椎的正常生理前凸消失。
      CT检查在诊断椎间盘突出时比髓核造影和X光照片更准确。可清楚地显示硬膜囊及硬膜囊外间隙的神经根、黄韧带，同时对椎管侧隐窝的神经根管均可一目了然，此外对钙化的椎间盘、椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄也都可显示出来，还可对椎间盘突出的大小、位置均能准确显示，因此对选择治疗方法也很有帮助。
       MRI检查对在矢状面上向椎管内突出的椎间盘组织及相应部位，脊髓受压程度能清显示。

诊    断

      通常情况下根据病史中的腰痛规律以及间歇性发作,打喷嚏、咳嗽加剧时同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直腿抬高的试验阳性率，腰椎管压痛点，伸趾肌明显减轻，下肢外侧痛觉降低跟腱反射减弱或消失等体征。通过X光正侧位片排除其他脊柱病变，一般均可确诊，必要时用CT、MRI协助诊断。至于突出部位，可根据压痛点，下肢痛觉消失部位，肌腱反射X光摄片及CT、MRI来明确定位，诊断一般不难确定。同时还需与腰椎管狭窄症与尾神经肿瘤、脊柱滑脱腰椎结核骶髂关节炎，腰椎增生性病变及梨状肌损伤综合症等病症相鉴别。